买保险,对用户来说,最重要的便是理赔。常见的理赔流程:提交申请书→保险公司审核回复→理赔/拒赔。具体包括:接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档7个环节。
很多人都觉得投保容易理赔难,非常担心保险公司会无缘无故拒赔。其实,数据表明,97%以上的理赔案件都是能正常理赔的。

这个数据是不是与大众口中的“理赔难”相去甚远?
实际上,保险公司的核赔部门都是在做足了充分的调查,掌握了关键的证据后,才做出拒赔结论的。毕竟,保险公司的盈利来源并不是靠“拒保”来获得利润增长。
理赔调查的目的不是为了简单的“拒保”,而是排除“逆选择”和“道德风险”。因为从长期来看,“不诚实的投保人”会大大提高全体被保险人的分摊成本(保费价格),这对于“诚实的投保人”是不公平的。

不管是在网上还是线下投保,买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段,保险公司一般不会调查我们的医疗记录。
每天都有大量的人买保险,投保时不调查医疗记录是国际惯例做法,这样做可以节约保险公司成本,设计出保费更优的产品,又能提高用户体验,让消费者方便快捷投保,实现双赢。
但由于自主选择性较大,难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时,保险公司为了核实事故的真实性,就会对案件介入调查。如果碰到以下4 种情况,就会引起保险公司足够的重视,通常会调查比较严格:

投保没多久就申请理赔,特别是刚过等待期就来理赔的案件,保险公司需要排除带病投保的可能,所以调查会相对仔细一些。

超过一定额度要发起理赔调查,这同核保超过一定额度要体检是同样的道理。至于额度是多少,各家公司有不同的标准。
存在多家保险公司投保,累计额度非常高的情况,这时肯定会调查其负债和身体健康情况,而且还会联合调查,像去年的3000万泰国杀妻案,就是一种十分极端的情况。

一个之前从来不买保险的人,突然在短时间内买了多份高额保险,尤其是带身故责任的保险,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

医疗险存在高频低损的特征,如果是在保险期间频繁理赔,甚至存在医疗滥用的情况下,保险公司在理赔时对于此类情况也一定会特别关注,防止骗保的问题发生。

索赔时需要提供必要的理赔材料,比如病历、发票、检查报告单等,若申请理赔材料不足,或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑,保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。
总的来说就是,保险公司的核赔有着认真严肃的审核及复核过程,每个案件赔付与否,保险公司都会给出充分的理由。


保险公司调查的手段多种多样,由案件的难易程度、金额大小来决定调查的深度。通常保险公司可以通过以下渠道获取就医记录等个人信息:

下面,我们着重讲一下保险公司主要的三种调查途径:

通过医保卡来获取被保人的就医记录已成为保险公司最主要的调查途径。医保卡详细记录了住院、门诊、药房购药等信息,可以被认为是持有人的既往病史依据。
另外,着重提醒下大家,自己的医保卡不要随意借给他人使用。医保卡上如果有和重疾有关联(如高血压)的购药记录,可能将成为核保和理赔的隐患。

有些朋友会想,那我不用医保卡看病的话是不是就没记录可查了?
当然不是,医保记录 ≠ 就医记录。
医疗责任都是可以追溯的。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。
一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范,除了有客户基本信息、病程记录,还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映,这些记录相互印证、相互制约,改一处记录,往往也得相应地改其他记录。
而且,我国现在已经实施了电子病历,门诊病历保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了病人的信息,而且记录相互印证,往往牵一发而动全身。
还要强调的是,这里所说的“医疗机构”包括所有国家允许开设的综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生所(站)、妇幼保健站等,并非“小”就不包括。
另外, 一些私人体检机构,比如爱康国宾、慈铭体检等,也都是可以调查取证的。

各家保险公司理赔之间大多互通有无,比如建立资源共享或者同业交流群,这样可以减少一些工作量,提高调查效率。
其实,保险调查也不是一件轻松的工作,除了对调查员的经验有着较高的要求外,时间,也是影响案件的一个重要因素。
所有的调查工作,一般都要在20天之内完成。因为如果30天内保险公司没下理赔结论,就失去了解除合同的机会。
所以,虽然说保险公司对于理赔的审核严格调查,但也要具体分析案件的情况是否可疑,并不是每一个都是需要调查很久才能够理赔的。


从平均出险支付周期来看,理赔不仅与保险公司处理效率息息相关,而且也需要我们自身做好充足的准备,比如:

出险及时报案,一方面,便于自己第一时间了解到需要准备的单证以及相关理赔注意事项,如就诊医院需符合合同约定二级或以上的公立医院、医疗范围、免赔额等,同时注意留存病历、发票等相关单证资料;另一方面,如遇重大案件,保险公司可及时查勘,跟踪进度。

提交的资料不齐全,是拉长理赔周期最常见的原因。
尤其是医疗险,资料相对较多,发票、病历、检查报告单、费用清单等,各项资料都需妥善保存,在理赔时都是保险公司理赔审理的必要依据。
重中之重的发票必须保存好,因为发票不像检查报告单、费用清单丢了可以补打,发票仅此一份,遗失不补,若真丢了,很可能无法正常获得赔付。

理赔材料仅供参考:
① 门诊治疗请留存完整的门诊病历、费用清单、检查报告单(如CT)、发票原件等资料;
② 住院治疗请留存医院出具的盖章住院病历(包括住院病案首页、出入院记录、诊断证明书、检查报告单、手术记录、医嘱单、体温单)和完整费用汇总清单;需提供发票收据联原件或发票复印件盖章+医保结算单原件;
③ 罹患重大疾病需经保险公司指定或认可医院的专科医生确诊认定;
④ 伤残理赔需在保险公司认可的伤残鉴定机构,按条款约定的伤残评定标准进行;
⑤ 身故赔付请留存死亡三证(死亡证明、丧葬证明、户籍注销证明),如交通意外造成,还需交通部门的责任认定书。

小结:
虽然,对大部分投保人而言,目前保险公司只采用健康询问、核保等手段进行风险识别,但是随着科技的发达,面对未如实告知的部分及欺诈风险,将会有越来越多的保险公司采用大数据风控系统,把较大的风险提前排除在外。
所以,朋友们,在投保时切莫抱有侥幸之心。买保险就是为了获得一份保障,而不是带着恶意骗保的目的。一定要心怀诚信,遵守规则,如实告知,才能避免理赔纠纷!