意外险不是所有的“意外”都赔的,是对被保险人受到了外来的,不可预见的,突发的,非本意的,非由疾病引起的风险而造成的伤害给予保障。

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意外伤害的四大因素

综合意外险,也叫意外伤害保险。自然,它承担的风险是意外伤害

意外伤害包含四个因素:外来的、突发的、非本意、非疾病。任何一种情况,如果不满足其中一种因素,都不属于意外伤害。

外来的:是指受到的伤害是由被保险人自身之外的因素作用所致。比如烫伤、烧伤。
突发的:指意外伤害在极短时间内发生,来不及预防。比如人被汽车突然撞到、被高空坠物砸伤。铅中毒等职业病虽是外来致害物质对人体的侵害,但是其伤害是逐步造成的,可以预防的,不属于意外伤害险的保障范围。
非本意:指非被保险人所能预见,非本人意愿的不可抗力事故所导致的。
非疾病:不是由于被保险人身体本身的因素或疾病造成的。比如骨质疏松导致的病理性骨折,就不在意外伤害保险保障范围内。

1
因病摔倒死亡

案例患病的王大姐在浴室洗澡时,不慎滑倒。家人将其扶出时,已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,结果保险公司拒绝理赔!
原因:一般健康的人摔倒,可能就是骨折或者小擦伤,摔倒死亡是因为王大姐自身有疾病,而摔倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。
当然,在身体健康无疾病隐患的情况下,如摔伤撞到头流血过多致死等情况还是可以理赔。

2
猝 死

案例王先生在单位加班时突然昏厥,送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?
原因:由于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成,所以不属于意外,一般的意外险均不赔偿,有的涵盖了“猝死”责任的意外险才会赔偿。

3
中暑身故

案例去年夏天,张先生在工地干活突然中暑晕倒,后经抢救无效死亡,张先生的儿子立马向保险公司提出理赔申请,可保险公司却说中暑不在意外理赔范围内。
原因:中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,它不是外来的,突发的,而是内在因素引起。再者,中暑在一定程度上是可以避免的。因此,中暑不属于意外伤害。

4
妊娠意外

案例张女士购买了某保险公司的一款意外险产品,几个月后发生了一场意外。原来,张女士有了身孕,出门行动不便,不小心摔了一跤,身上出现几处明显伤痕,张女士担心孩子别有什么影响,只好到医院就诊,医生建议住院观察治疗。出院后,张女士想到之前购买的意外险,便到保险公司进行理赔,可遭到保险公司的拒绝。
原因:由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

5
个体食物中毒

案例孙大爷家没有冰箱,怕食物浪费,总吃剩饭。突然某天,孙大爷饭后出现了肚子痛、呕吐等状况,到了医院经医生诊断,属于食物中毒。因孙大爷之前购买了意外医疗险,所以“病”好后,便到保险公司要求赔偿,最终却被保险公司拒绝。
原因:食物中毒虽符合非本意的、外来的、突发的,但因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,如果是3人或3人以上集体食物中毒,可视为意外事故,而如果是个人食物中毒,往往就会被视为是个案,保险公司对这种“意外”不赔。

6
手术意外

案例李先生的妻子因为疾病需要手术,在手术过程中,曹先生的妻子出现了意外的状况,最终死亡。曹先生心想,妻子生前买有意外险,这种情况刚好符合,可没想到,保险公司拒绝赔偿。
原因:手术时发生意外,是因为在手术过程中出现状况导致意外死亡,是由于疾病,不属于意外伤害。

7
高原反应

案例60岁的张大妈去西藏游玩,中途因高原反应没缓过来,最终死亡,张大妈家属向保险公司索赔意外身故赔偿,却被拒绝。
原因:高原缺氧是可以预知的,不符合突发的,不可预见的,且张大妈年事已高,产生高原反应并非“意外”,因此不赔偿。

8
潜水探险身亡

案例年初,李某跟朋友去三亚玩潜水,中途不慎受伤发生意外,最终身故,李某家人向保险公司提出意外赔偿,却被拒赔。
原因:许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以在购买时一定要看清楚条款。

9
未驾车驾驶意外

案例冯小姐去年花200给自己购买了驾驶员人身意外伤害险,前不久,冯小姐跟朋友开车去成都玩,中途不幸撞上大巴,当场死亡,家属向保险公司申请理赔,却遭拒绝,理由是出事时,冯小姐坐在副驾驶车位,并不处于驾驶过程中。
原因:意外险种类较多,类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。所以,大家不要盲目追求费用低,保额高,要先弄清赔偿条款。

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