2018年4月26日,一名大陆投保人在香港海港城(保险公司总部的聚集地)拉起了横幅维权。抗议保诚保险公司拒绝其儿子医疗险和重疾险的理赔申请,并取消了保单。拒赔的原因是客户在购买保单前其儿子的一次住院没有如实告知。

父亲为其儿子在香港购买了一份终身重疾险保单和一份寿险,并附加购买了住院医疗险。简单看一下事情的经过:

  • 2011年,客户本人为自己投保。
  • 2013年3月,客户离婚,长子由前妻抚养。
  • 2013年4月,客户因为经济案件入狱。
  • 2013年8月,客户次子出生。
  • 2014年2月,次子首次在深圳儿童医院住院5天,父亲此时正在监狱服刑。
    首次住院的诊断:
    主要诊断:急性上呼吸道感染
    其他诊断:幼儿急疹、继发性血小板减少症、轻度贫血
  • 2015年2月,父亲出狱。从次子出生到一岁半,父亲是没有见过次子,是由前妻抚养。之后长子和次子皆有客户抚养。
  • 2015年9月,客户为次子投保2份保单。(再次投保,为长子和次子投保,客户共持有7份保单。)
    1. 保单一: 主险:隽升; 附加险子女住院护惠+智安心+终身保医疗+子女意外护惠
    2. 保单二: 危疾终身保
  • 2016年8月,次子上幼儿园前在深圳福田妇幼保健院做过体检,一切正常。
  • 2016年12月,次子第二次住院。同时申请医疗险理赔成功!(申请理赔时提交资料里有第2次住院的明显字样。)
  • 2016年12月-2017年9月,客户次子经历了第2、3、4、5、6次住院,医疗险全部理赔成功!
  • 2017年9月,次子的第7次住院!被深圳儿童医院初步确诊为白血病,到广州的南方医院治疗,再次确诊为白血病。
  • 2017年11月,客户申请医疗险理赔和重疾险理赔,结果被拒,同时取消保单!主要原因是儿子的首次住院未申报。客户尝试向保险公司申诉2次,理财顾问申诉3次,保险公司维持原判。
  • 客户尝试向香港保险投诉索偿局投诉,被告知理赔金额超过100万港币,不被受理。
  • 2018年4月26日 客户在海港城拉横幅抗议。

在这个案子中,保险公司给出的原因是客户儿子在购买保单之前的住院情况没有没有如实告知。

保险公司引用的保险法里的最大诚信原则

最大诚信原则
最大诚信原则,要求保险活动当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。保险活动中对当事人诚信的要求要高于一般的民事活动。实践中,这一原则更多地体现为对投保人或被保险人的一种法律约束,当投保人违反该原则时,保险人可解除合同或请求确认合同无效。

也就是说,购买保险的健康告知是最大诚信原则的一部分,如果投保人没有如实告知,保单(合同)就可以认为无效,保险公司可以取消保单,拒绝理赔。
根据大陆保险法【第十六条】: 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
那上面这个案子中,客户在其儿子第一次住院期间,在监狱。对其儿子住院和诊断的结果可以说不知情,首先这算不算违反最大诚信原则?根据香港的条例,严格意义上说,保险公司认为投保人有义务自己去了解清楚所有情况,并充分和准确地告知。
好,下一个重点来了,
那为了防止保险公司滥用最大诚信原则(历史上有保险公司以此原则解除了长达10多年的合同),保险法为了保护消费者,又有一个不可抗辩条款, 即合同生效一定时期之后,保险公司就不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。在中国大陆这个时间是2年。

不可抗辩条款
【大陆保险法第十六条】投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

也就是说,保单两年后,即使有未如实告知,保单也是有效的,保险公司也是要负责赔付的。
那上面这个案子,从客户购买2015年9月到2017年11月的理赔申请,已经超过二年了,根据大陆保险法,保单应该不能解除合同,并需要负责赔付。
而且保险公司对于客户儿子的第2、3、4、5、6次住院,都有成功理赔,是否说明保险公司默认对于客户未申报首次住院已然知情?
下面看一下香港的保险条例中对不可争议条款(香港叫不可争议条款)是如何定义的:

不可争议条款(Incontestability Provision)

  • 港的保险条例规定:保险合约于受保生命在世时,从保单发出日起计已生效两年后,保险人不会对该合约提出异议和质疑
  • 根据香港法律,若证实索偿人或受保人存在欺诈行为(fraud),保险公司有权无视该不可争议条款而推翻保险合约。

也就是说,香港的保险条例中也同样有两年的不可争议条款。但又加了一条,如果证实是欺诈行为,就可以不理会这个不可争议条款了。
但上面的案子是欺诈吗? 从开头时间节点的叙述,都很难说是故意欺诈。同时保险公司也成功理赔过多次,似乎违法了言行一致的原则。所以留给投保人申述和法律上诉的空间还是很大的。
这个事件,我们将密切关注,这个事件对购买香港保险的人士都是一个值得关注的案例。
最后,对购买香港保险的同学几点需要注意的地方;

  1. 一定要充分重视投保时的如实申报和告知
  2. 如果出现理赔纠纷,可以先向保险公司申述,你的保险经纪人应该可以帮助你 (在这个案件中客户的保险经纪人给予了非常多的帮助和协调)
  3. 如果理赔金额小于100万,可以向 香港保险投诉局 The Insurance Complaints Bureau (ICB)寻求助 http://www.icb.org.hk/en/index.html
  4. 最后可以诉诸法律

写评论